실손 의료보험의 본인부담상한제란 무엇인가? > 금융

환자가 연간 (1.1~12.31) 부담한 의료비 중 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도 입니다.

■ 본인부담상한액 기준

■ 적용방법

▪︎ 사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(24년 기준 808만원)을 넘는 경우 요양기관이 건보공단에 직접 청구하여 환자가 부담하지 않도록 합니다.

※ 2020년 1월1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

▪︎ 사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금이 개인별 상한액 기준을 초과 한 경우 다음해 8월 말경에 그 초과금액을 건강보험공단이 환자에게 환급합니다.

■ 실손의료보험 약관내용

▪︎ 2009.10.01 이전(1세대)

피보험자가 부담하는 비용을 보상하여 드립니다. (국민건강보험법에서 전한 요양급여 중 본인부담분과 비금여 부분)

▪︎ 2009.10.01 이후

약관상 보상하지 않는 사항요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금 상한제)

※ 적용 예시: 2024년 소득분위 1분위의 경우 상한액인 87만원까지 실손의료보험에서 보상대상금액으로 적용

■ 대법원 판결 (2023다283913)

본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아닌 국민건강보험공단이 부담하는 비용이며 약관에서는 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보하는 것이 타당한 바 본인부담상한액을 초과하여 환급받은 보상 대상이라 할 수 없다.

■ 필요서류 안내

실손의료보험 청구 시 약관 및 대법원판례 의거하여 상한제 대상여부 확인 위하여 납부확인서를 요청 할 수 있습니다.